ࡱ> HJGv(bjbj.,ngng>>""""""""8'#C#\"(#####z$z$z$X(Z(Z(Z(Z(Z(Z($,.n~(-"z$z$z$z$z$~(""##(%%%z$R"#"#X(%z$X(%%'$(#}b$d(D((0((%/0%d%/$(%/"$( %z$z$z$~(~(%dz$z$z$(z$z$z$z$%/z$z$z$z$z$z$z$z$z$>c !: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy) ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej) TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) PESEL (wymagany)piecz wpBywu & & & & & & & & & & & & & & & & znak sprawy OZWIADCZENIE O REZYGNACJI Z ZAAATWIENIA SPRAWY ZA POZREDNICTWEM PLATFORMY ePUAP       " $ &     2 4 6 R T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | hvh*6CJ OJQJ^JaJ h*CJ OJPJQJ^JaJ h*6CJOJQJ^JaJhv6CJ OJQJ^JaJ h*CJ OJQJ^JaJ h*D bX %$If|kd$$If4FF&C``t      44 la f4pytv$ %$G$Ifa$ %$G$If5gdvp$ %$G$Ifa$ %$G$Ifskd$$If4FF&C  t    44 la f4pytv   ymm %$G$If %$If|kd`$$If4F<&C j       44 la f4p  " $  %$G$Ifskd$$If4FF&C t    44 la f4pytv$ & xll %$G$If %$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv |p| %$G$If$ %$G$Ifa$skdb$$If4FF&C t    44 la f4pytv   vlvv %$If %$G$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv 4 6 T uf$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifskd$$If4FF&C t    44 la f4pytvT V X Z | zzzzttn$If=$If$G$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv &&&t'~'''''''((N(P(R(T(V(X(Z(\(^(`(b(d(켯zrrrjh*Uh*CJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJUh*OJQJ^Jhv5OJQJ\^Jh*5OJQJ\^JhvCJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJh*5CJOJQJ^JaJh*hvhv6CJ OJQJ^JaJ , xoooofZUUA$a$ $xa$gdv $G$a$gdv$ %a$kd>$$If43\&<&C K 4a f4p( ''''(P(R(V(X(\(^(b(d(h(j(l(n(p(r(t(v(<h]h$ Fa$ Kdh^K`B L^L`A$a$gdvProsz o pozostawienie bez dalszego rozpoznania sprawy zBo|onej w dniu ................................ w formie dokumentu elektronicznego na nazwisko ...................................................................... ___________________________ (podpis wnioskodawcy)     d(f(h(j(l(n(p(r(t(v(h*mH sH h*jh*U ,1h. A!n"n#S$% $$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55ta f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vj:V 4   +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43 +5C55K5/ 4 a f4p(Fx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHVV  NagBwek 1@& & F & F$a$*$$CJPJVV  NagBwek 2@& & F & F$a$*$$CJPJTT  NagBwek 3@& & F & F$OJQJ6^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z2OJQJ^Jo(L/AL Domy[lna czcionka akapitu2*/Q* WW8Num3z3*/a* WW8Num3z4*/q* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8L/L Domy[lna czcionka akapitu10)0 Numer stronyN/N NagBwek 3 Znak6CJOJQJ^JaJDU D HiperBcze>*B* _HmHphsH4W 4  Pogrubienie5\>/> Stopka ZnakCJaJnHtHT/T Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtH`/!` Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJnHtHd/1d Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJnHtHRRR NagBwek2 4x$OJQJCJPJ^JaJJB@RJ Tekst podstawowy5d */Qb* Lista6^JH"rH Legenda 7xx $CJ6^JaJ]00 Indeks8 $^JRRR NagBwek1 9x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 :xx $CJ6^JaJ]88 NagBwek ; p#4 @4 Stopka < p#@O@ Zawarto[ tabeli= $JJ NagBwek tabeli >$a$ $5\FF Tekst dymka?OJQJCJ^JaJpp Akapit z list"@d*$^]`m$OJ QJ CJPJ ^J aJ^C@^ Tekst podstawowy wcityA^]`xjO"j Tekst podstawowy wcity 21Bd^]`x<2< CytatyC^7]7`:>AR: TytuBD$a$CJ85aJ8\BJARB PodtytuBE$a$<xCJ$aJ$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] <,  d(v( $ T v( 8@0(  B S   IJ+puxy$, IJ+puxy$, IJ+puxy$, P^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`*v@(  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI Arial Unicode MS?= .Cx Courier New;Wingdings9.. Segoe UIS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah@cG@cGll!0KP v! xxp1 OP Jakub GrnyUrzd Gminy Po[witne Oh+'0   @ L X dpxOP Jakub GrnyNormalUrzd Gminy Powitne2Microsoft Office Word@^в@ؐ@s@sl ՜.+,0 hp|   OP Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry FbKData 1Table5/WordDocument.,SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> HJGv(bjbj.,ngng>>""""""""8'#C#\"(#####z$z$z$X(Z(Z(Z(Z(Z(Z($,.n~(-"z$z$z$z$z$~(""##(%%%z$R"#"#X(%z$X(%%'$(#}b$d(D((0((%/0%d%/$(%/"$( %z$z$z$~(~(%dz$z$z$(z$z$z$z$%/z$z$z$z$z$z$z$z$z$>c !: WNIOSKODAWCA: (imi i nazwisko lub nazwa firmy/przedsibiorcy) ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)ADRES DO KORESPONDENCJI: (je[li jest inny ni| powy|ej) TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komrkowy) PESEL (wymagany)piecz wpBywu & & & & & & & & & & & & & & & & znak sprawy OZWIADCZENIE O REZYGNACJI Z ZAAATWIENIA SPRAWY ZA POZREDNICTWEM PLATFORMY ePUAP       " $ &     2 4 6 R T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | hvh*6CJ OJQJ^JaJ h*CJ OJPJQJ^JaJ h*6CJOJQJ^JaJhv6CJ OJQJ^JaJ h*CJ OJQJ^JaJ h*D bX %$If|kd$$If4FF&C``t      44 la f4pytv$ %$G$Ifa$ %$G$If5gdvp$ %$G$Ifa$ %$G$Ifskd$$If4FF&C  t    44 la f4pytv   ymm %$G$If %$If|kd`$$If4F<&C j       44 la f4p  " $  %$G$Ifskd$$If4FF&C t    44 la f4pytv$ & xll %$G$If %$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv |p| %$G$If$ %$G$Ifa$skdb$$If4FF&C t    44 la f4pytv   vlvv %$If %$G$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv 4 6 T uf$ %$G$Ifa$ %$G$If %$Ifskd$$If4FF&C t    44 la f4pytvT V X Z | zzzzttn$If=$If$G$If|kd$$If4FF&C t      44 la f4pytv &&&t'~'''''''((N(P(R(T(V(X(Z(\(^(`(b(d(켯zrrrjh*Uh*CJOJQJ^JaJh*CJOJQJ^JaJUh*OJQJ^Jhv5OJQJ\^Jh*5OJQJ\^JhvCJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJh*5CJOJQJ^JaJh*hvhv6CJ OJQJ^JaJ , xoooofZUUA$a$ $xa$gdv $G$a$gdv$ %a$kd>$$If43\&<&C K 4a f4p( ''''(P(R(V(X(\(^(b(d(h(j(l(n(p(r(t(v(<h]h$ Fa$ Kdh^K`B L^L`A$a$gdvProsz o pozostawienie bez dalszego rozpoznania sprawy zBo|onej w dniu ................................ w formie dokumentu elektronicznego na nazwisko ...................................................................... ___________________________ (podpis wnioskodawcy)     d(f(h(j(l(n(p(r(t(v(h*mH sH h*jh*U ,1h. A!n"n#S$% $$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55ta f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vj:V 4   +,5C55ja f4p$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4++,5C55t/ / a f4pytv$$If!vh#vC#v#vt:V 4  ++,,5C55t/ a f4pytv$$If!vh#vC#v#vK#v:V 43 +5C55K5/ 4 a f4p(Fx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHVV  NagBwek 1@& & F & F$a$*$$CJPJVV  NagBwek 2@& & F & F$a$*$$CJPJTT  NagBwek 3@& & F & F$OJQJ6^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z2OJQJ^Jo(L/AL Domy[lna czcionka akapitu2*/Q* WW8Num3z3*/a* WW8Num3z4*/q* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8L/L Domy[lna czcionka akapitu10)0 Numer stronyN/N NagBwek 3 Znak6CJOJQJ^JaJDU D HiperBcze>*B* _HmHphsH4W 4  Pogrubienie5\>/> Stopka ZnakCJaJnHtHT/T Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtH`/!` Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJnHtHd/1d Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJnHtHRRR NagBwek2 4x$OJQJCJPJ^JaJJB@RJ Tekst podstawowy5d */Qb* Lista6^JH"rH Legenda 7xx $CJ6^JaJ]00 Indeks8 $^JRRR NagBwek1 9x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 :xx $CJ6^JaJ]88 NagBwek ; p#4 @4 Stopka < p#@O@ Zawarto[ tabeli= $JJ NagBwek tabeli >$a$ $5\FF Tekst dymka?OJQJCJ^JaJpp Akapit z list"@d*$^]`m$OJ QJ CJPJ ^J aJ^C@^ Tekst podstawowy wcityA^]`xjO"j Tekst podstawowy wcity 21Bd^]`x<2< CytatyC^7]7`:>AR: TytuBD$a$CJ85aJ8\BJARB PodtytuBE$a$<xCJ$aJ$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] <,  d(v( $ T v( 8@0(  B S   IJ+puxy$, IJ+puxy$, IJ+puxy$, P^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`*v@(  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI Arial Unicode MS?= .Cx Courier New;Wingdings9.. Segoe UIS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah@cG@cGll!0KP v! xxp1 OP Jakub GrnyUrzd Gminy Po[witne Oh+'0   @ L X dpxOP Jakub GrnyNormalUrzd Gminy Powitne2Microsoft Office Word@^в@ؐ@s@sl ՜.+,0 hp|   OP Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry FbKData 1Table5/WordDocument.,SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q